Klachtformulier

Naam klager: *

Aanspreektitel:

 
  De heer
  Mevrouw

Emailadres:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer overdag:

   

Naam patiŽnt: *

Geboortedatum patiŽnt:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer overdag:

   

Datum/ tijdstip waarop de klacht ontstaan is

Datum: *

Tijdstip:

   

Locatie:

Regionale huisartsenpost Drechtsteden (Dordrecht)
  Huisadres patiŽnt
  Telefonisch
  Overige
   

De klacht heeft betrekking op:

een medewerker
  de organisatie
   

Omschrijving van de klacht: *

 
   

 

Vul de tekens op het plaatje in: *

* = verplichte velden

Om uw klacht goed in behandeling te kunnen nemen, hebben wij uw machtiging nodig om uw medische gegevens bij uw klacht op te zoeken.
U kunt hiervoor dit document printen en ondertekend per e-mail of post terugzenden.

Regionale Huisartsenpost Drechtsteden B.V.
T.a.v. klachtenfunctionaris
Postbus 306
3300 AH Dordrecht