Klachtformulier

Naam klager:

Aanspreektitel:

  
  De heer
  Mevrouw

Emailadres:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer overdag:
   

Naam patiënt:

Geboortedatum patiënt:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer overdag:
   

Datum/ tijdstip waarop de klacht ontstaan is

Datum:

Tijdstip:
   

Locatie:

 Regionale huisartsenpost Drechtsteden (Dordrecht)
  Satellietpost te Zwijndrecht
  Huisadres patiënt
  Telefonisch
  Overige
   

De klacht heeft betrekking op:

 een medewerker
  de organisatie
   

Omschrijving van de klacht:

  
 
 

Om uw klacht goed in behandeling te kunnen nemen, hebben wij uw machtiging nodig om uw medische gegevens bij uw klacht op te zoeken.
U kunt hiervoor dit document printen en ondertekend per e-mail of post terugzenden.

Coöp. Regionale Huisartsenpost Drechtsteden U.A.
T.a.v. klachtenfunctionaris
Postbus 306
3300 AH Dordrecht